Em um evento em São Paulo na última semana, o diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Wadih Nemer Damous Filho, fez uma declaração que parece óbvia à primeira vista, mas que na prática mexe com um processo que já afeta milhões de brasileiros: a autorização (ou negativa) de exames, cirurgias e procedimentos pelo plano de saúde. Segundo ele, “quem tem que governar o processo é o ser humano. A inteligência artificial é um instrumento. Ela não pode ser o contrário.”
A frase não é só retórica. Ela sinaliza que a ANS está de olho em como as operadoras de planos de saúde vêm usando algoritmos e sistemas automatizados nos bastidores — e que a agência pretende colocar regras específicas para isso, embora ainda não exista nenhuma norma em vigor sobre o assunto. Entender o que está em jogo aqui ajuda a entender por que essa discussão, hoje meio abstrata, pode se tornar bem concreta para quem vive tendo que aprovar um exame ou uma cirurgia.
O que aconteceu
Durante o Arvo Summit, evento de tecnologia realizado em São Paulo, Damous foi direto ao afirmar que a decisão de autorizar ou negar um procedimento médico não pode ser tomada apenas por um sistema de inteligência artificial, sem supervisão humana. Ele chegou a comparar o risco de uma IA operando sem controle a cenários de ficção científica, citando “2001: Uma Odisseia no Espaço” como metáfora do que pode dar errado quando a máquina passa a decidir sozinha por processos que deveriam continuar sob responsabilidade humana.
Ao mesmo tempo, ele foi claro sobre o estágio em que a discussão está: não existe hoje nenhuma resolução da ANS proibindo ou regulando especificamente o uso de IA nesse tipo de decisão. A agência afirma que está estudando como regular o tema, com o objetivo declarado de permitir aplicações que tragam benefício real (como uso preditivo para antecipar problemas de saúde de beneficiários) e, ao mesmo tempo, criar barreiras contra usos que prejudiquem o consumidor — por exemplo, um algoritmo treinado para maximizar recusas em vez de avaliar cada caso com critério clínico.
Ou seja: é um posicionamento e um sinal de prioridade regulatória, não uma norma já em vigor. Vale registrar essa diferença, porque ela muda o que você pode (ou ainda não pode) exigir do seu plano de saúde hoje.
Por que isso está acontecendo agora
Operadoras de planos de saúde no mundo inteiro vêm adotando sistemas automatizados para lidar com o volume gigantesco de pedidos de autorização que recebem todos os dias — de exames simples a cirurgias complexas. A lógica por trás disso é operacional: com machine learning, é possível analisar um pedido, cruzá-lo com o histórico do paciente e com regras de cobertura, e dar uma resposta em minutos, em vez de dias.
O problema é que esse tipo de sistema também pode ser usado — inclusive sem essa intenção declarada — para otimizar custos da operadora reduzindo aprovações, o que já gerou controvérsia e processos judiciais em outros países. Nos Estados Unidos, por exemplo, seguradoras de saúde de grande porte já foram alvo de ações judiciais e investigações por usar algoritmos que, segundo os processos, teriam altas taxas de negativa em determinados tipos de pedido, com pouca revisão humana caso a caso. Esse pano de fundo internacional ajuda a explicar por que um regulador brasileiro decidiu se posicionar preventivamente antes que o mesmo tipo de problema vire rotina por aqui: é mais fácil (e mais barato, inclusive politicamente) sinalizar prioridade regulatória antes de uma crise do que tentar consertar depois que ela já aconteceu.
Há também um fator de escala: o Brasil tem dezenas de milhões de beneficiários de planos de saúde, e a pressão por eficiência operacional das operadoras — reduzir custo por atendimento, acelerar processos — é constante. Isso cria justamente o tipo de incentivo em que a automação tende a crescer mais rápido do que a regulação, a menos que o regulador se antecipe.
O que isso significa na prática
Para quem usa plano de saúde hoje, a mensagem da ANS é, antes de tudo, um sinal de que o tema está sendo observado — não uma garantia nova e imediata. Enquanto não existir uma resolução específica, uma operadora pode, tecnicamente, usar sistemas automatizados como parte do seu processo de análise de pedidos, desde que respeite as regras gerais já existentes de prazo de resposta e de justificativa de negativa que a ANS já exige hoje, independentemente de a decisão ter passado por IA ou não.
O ponto mais importante da fala de Damous, na prática, é reforçar que a decisão final — sobretudo em casos de negativa — não pode ser delegada inteiramente a um sistema automatizado sem revisão de um profissional responsável. Isso é relevante porque, se e quando a ANS formalizar uma norma nesse sentido, ela passa a dar ao beneficiário um argumento concreto para contestar uma negativa que pareça ter sido automática demais: exigir que a operadora comprove que houve avaliação humana, e não apenas uma resposta de sistema.
Como isso afeta você
Se você tem plano de saúde e já recebeu (ou pode vir a receber) uma negativa de exame, cirurgia ou procedimento, o caminho prático hoje continua sendo o mesmo que já existia antes dessa discussão sobre IA: toda negativa tem que vir por escrito, com justificativa técnica, e você tem direito de pedir reconsideração, recorrer à ouvidoria da operadora e, se necessário, abrir reclamação formal na própria ANS pelo canal de atendimento da agência. O fato de a decisão ter passado (ou não) por um sistema de IA não muda, por si só, esses direitos já existentes.
O que muda — ou tende a mudar, à medida que a ANS avançar nessa regulação — é o tipo de pergunta que passa a fazer sentido incluir num recurso: perguntar explicitamente se a negativa foi revisada por um profissional humano, e não apenas processada por um sistema automatizado, pode se tornar um argumento cada vez mais relevante à medida que esse debate regulatório avança e ganha peso jurídico.
Vale um cuidado prático adicional: se você trabalha com tecnologia, saúde ou nas duas áreas ao mesmo tempo — cargo cada vez mais comum, à medida que operadoras de planos de saúde investem em produtos de IA para triagem e auditoria —, essa é uma área que tende a gerar demanda relevante nos próximos anos, justamente pela pressão regulatória por explicabilidade: sistemas de IA usados nesse tipo de decisão vão precisar, cada vez mais, ser auditáveis e capazes de justificar cada resposta de forma clara para um humano revisar, o que é tecnicamente mais difícil do que simplesmente automatizar a decisão sem essa camada de transparência.
O que observar daqui pra frente
O primeiro sinal concreto a acompanhar é se a ANS de fato publica uma resolução normativa específica sobre uso de inteligência artificial na saúde suplementar — e quando isso acontecer, quais serão as regras exatas: exigência de revisão humana obrigatória, prazo para resposta, transparência sobre o uso de algoritmos, e eventuais penalidades para operadoras que descumprirem.
Também vale observar se casos concretos de negativa “automática demais” começam a aparecer no noticiário ou em decisões judiciais no Brasil, o que tende a acelerar a pressão por regulação formal — foi mais ou menos assim que aconteceu nos Estados Unidos, com a cobertura de casos específicos pesando na decisão de reguladores e tribunais de tratar o tema com mais rigor. Por enquanto, o que existe é um alerta claro do principal regulador do setor de que o tema está no radar — o próximo capítulo é saber que forma esse alerta vai tomar quando virar regra.
Fontes consultadas: IA não pode decidir sozinha sobre negativa de plano de saúde, diz ANS — CNN Brasil; Portal Sergipe News Oficial
📚 Leia Também
Banco Inter criou uma IA batizada de Penélope — e ela aumentou em 1.480% a identificação de crimes financeiros
Vazamento na IDScan expõe 166 milhões de documentos de identidade — e o Brasil pode estar na lista
Nvidia Bate Recorde de US$ 96,2 Bilhões em um Trimestre — e o Que Isso Diz Sobre o Tamanho Real da Corrida da IA
